Зачастую биполярное аффективное расстройство (БАР) сравнивают с американскими горками. Почему горки? Потому что эмоции при биполярном расстройстве реально напоминают этот аттракцион: то ты на высоте, откуда, кажется, видно космос, то в полном эмоциональном обвале, который может казаться черной дырой без просвета. Это не просто «переменчивое настроение», а фазы с определенными биологическими, психическими и поведенческими закономерностями.
По данным Всемирной организации здравоохранения, мировая численность людей, живущих с биполярным расстройством, оценивается на уровне 40 млн человек. Это очень большая цифра, которая показывает глобальность проблемы, но нельзя сказать, что у каждого второго «биполярка».
Так что разберемся, что такое БАР, как его распознать и чем могут помочь специалисты области психического здоровья.
Так происходит, потому что БАР генетически опосредованное состояние, то есть оно заложено в генах. Это не результат «плохого воспитания» или «сложной жизненной ситуации», а биология.
Мы не можем контролировать силой мысли или силой воли нейрохимию головного мозга, которая нарушена из-за поломок в генетическом материале человека. На данный момент нет полного перечня генов, которые причастны к развитию биполярного расстройства. Однако есть гены-кандидаты, которые активно изучаются и, возможно, в будущем мы сможем получить понимание патогенеза БАР.
Вот как это устроено: у человека есть гены, отвечающие за БАР. Они неактивны, но под действием факторов начинают «работать», из-за чего и появляются симптомы расстройства.
На активацию генов могут влиять такие факторы:
Главная характеристика биполярного расстройства — чередование фаз подъема (мании или гипомании) и спада (депрессии).
Это характерное отличие от обычного рекуррентного депрессивного расстройства, в рамках которого не должно быть подъемов настроения. Есть подъемы — есть БАР.
Биполярное расстройство — расстройство настроения, и в первую очередь симптомы состояния изменяются именно в настроении. Этот аспект специалисты часто забывают при постановке диагноза биполярного расстройства, хотя он может быть решающим при дифференциальной диагностике (например, с синдромом дефицита внимания и гиперактивности).
Классический маниакальный синдром характеризуется триадой симптомов:
Следовательно, гипоманиакальный синдром — это «легкая степень», то есть менее выраженная в своих проявлениях мания.
Зачастую мы ориентируемся при диагностике мании и гипомании на то, совершает ли человек опасные и потенциально опасные действия. Трата большой суммы денег, внезапная продажа имущества или бизнеса, сексуальная неразборчивость, опасное вождение — вот примеры поведения, характерные для мании.
При мании (и никогда при гипомании) могут быть психотические состояния. На пике чрезмерного подъема настроения человек может слышать голоса и/или высказывать бредовые идеи. Эти голоса могут быть созвучны настроению, со знаком плюс (голоса говорят хорошее, у человека появляется убеждение в своем величии). Но может быть и противоположная ситуация: при потрясающем настроении голоса критикуют или угрожают, приходят мысли о гибели мира или подлом заговоре.
Важно понимать, что вышеописанное состояние человека не должно быть для него характерно бóльшую часть жизни. То есть не надо путать человека в мании с гипертимной личностью, для которой приподнятное настроение и активность — норма.
У БАР есть и другой полюс — депрессивный. Он характеризуется:
Обычная (униполярная) депрессия и биполярная депрессия абсолютно ничем друг от друга не отличается. В этом и заключается сложность первичной диагностики, когда у человека не сразу диагностируют БАР.
Поэтому достаточно часто в практике бывает следующее: человек обращается с жалобами на депрессию, достоверных данных и подозрений на БАР врач не находит.
Врач назначает антидепрессанты, на фоне которых возникает подъем настроения (мания или гипомания), диагноз меняют с депрессивного эпизода на биполярное расстройство, так как развитие подъема на фоне приема антидепрессантов и сохранение фазы после отмены — критерий для постановки БАР.
Такая ситуация не является ужасной ошибкой врача, «плохой переносимостью» или «неадекватной реакцией» на антидепрессанты. Это БАР, который был заложен в генах, но еще не вскрылся в жизни человека (или был не особо заметен, ведь люди редко жалуются на подъемы).
Развился ли БАР, если бы не прием антидепрессантов? Да, рано или поздно это бы случилось.
Есть еще одно состояние при биполярном расстройстве, которое называется смешанным. Это как если бы манию и депрессию засунули в блендер и хорошенько перемешали.
По классификации МКБ-10, которой руководствуются в России, смешанное состояние выделяют как третий вид фазы, однако другие диагностические руководства, например DSM-5, рассматривают это как дополнительную характеристику фазы в виде смешанных черт.
Как распознать смешанные состояния: у человека будет проявляться мания или гипомания вместе с тремя (как минимум) симптомами депрессии:
Мания/гипомания со смешанными признаками встречается часто. Многочисленные исследования показывают, что среди пациентов с манией/гипоманией смешанные черты присутствуют примерно у 25–30%. То есть почти каждый третий человек с БАР в фазе подъема будет испытывать дискомфортные смешанные черты.
Депрессия со смешанными чертами — это спад настроения, который сопровождается по крайней мере тремя из следующих маниакальных/гипоманиакальных симптомов:
По статистике, люди с БАР со смешанными чертами (по сравнению с людьми с БАР без смешанных признаков) могут подвергаться большему риску сопутствующих тревожных расстройств и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Кроме того, реакция на лечение при фазах БАР со смешанными признаками часто хуже, чем при чистой большой депрессии или чистой мании/гипомании.
В научной сфере БАР разделяют на 6 типов, у некоторых из которых есть подтипы. Но с клинической точки зрения нам важны два типа: БАР I типа и БАР II типа.
Если у человека в жизни был хотя бы один маниакальный эпизод — это сразу БАР I типа. Если таких эпизодов не было, то БАР II типа.
Что же с этим делать? Одна из задач при лечении биполярного расстройства — это не избавиться от фаз депрессии и подъемов полностью (потому что это нереалистично на данный момент), а помочь человеку выйти в ремиссию настолько долгую, насколько это возможно. А также сделать так, чтобы он проживал фазы спада и подъема менее разрушительно.
Главное и первостепенное лечение при БАР — это фармакотерапия, то есть назначение лекарственных средств. Из-за генетических поломок нарушается нейрохимия головного мозга, поэтому зачастую лекарственную терапию необходимо принимать пожизненно.
В основном, при лечении БАР назначают стабилизаторы настроения (нормотимики) и нейролептики (антипсихотики).
Увы, одобренных на мировом уровне стабилизаторов настроения всего четыре:
Свойства стабилизаторов настроения направлены на то, чтобы удерживать это самое настроение в пределах нормы человека. Разница между стабилизаторами настроения заключается в их эффективности в отношении мании/гипомании и депрессии. Есть преимущественно антиманиакальные препараты (карбонат лития, вальпроевая кислота и карбамазепин) и преимущественно антидепрессивные препараты (ламотриджин).
Из-за ограниченности количества нормотимиков и их свойств, главенствующую роль в лечении БАР взяли на себя антипсихотики. Они также делятся на преимущественно антиманиакальные, преимущественно антидепрессивные или обладающие теми и другими свойствами.
Одним из основных вопросов в дискуссии о лечении биполярного расстройства является возможность применения антидепрессантов. Согласно ведущим мировым клиническим рекомендациям, прием антидепрессантов при БАР ограничен из-за высокого риска инверсии фазы (переключения из депрессии в гипоманию или манию).
Это «переключение» может привести к учащению фаз настроения и развитию быстроциклического течения (более четырех фаз в год). Такое течение болезни стабилизировать сложнее, и иногда приходится применять более серьезные методы лечения вроде электросудорожной терапии.
Изредка врачи все-таки приписывают антидепрессанты. Но лечить биполярную депрессию ими можно только при наличии мощной антиманиакальной терапии и только коротким курсом. Длительный прием антидепрессантов при БАР не рекомендован.
Можно ли купировать БАР только психотерапией? Увы, нет. Биполярное расстройство — это генетически обусловленные нарушения химии мозга и психотерапия БАР — это только дополнительный инструмент помощи.
Благодаря ней человек может научиться замечать продром (первые признаки формирования той или иной фазы), распознавать триггеры, которые способствуют дестабилизации (употребление алкоголя или ПАВ, переработки, конфликты с окружающими) и откорректировать их, овладеть навыками регуляции состояния при разгоне вверх или спаде вниз и наладить ритмы жизни (режим сна, питания, физической активности и т.д.).
Стоит обращаться с запросом к БАР-информированному специалисту, потому что фаза состояния может начаться в любой момент и важно, чтобы специалист мог это вовремя заметить и помочь человеку тоже все осознать.
Один из главных и первостепенных инструментов самодиагностики и самопомощи при БАР — дневник настроения. Этот инструмент, во-первых, поможет вам лучше понимать и осознавать свое настроение, а во-вторых — замечать, стабильно ли настроение меняется в ту или иную сторону, или это ситуативно обусловленные колебания. При любых вопросах «А нормально ли я сейчас себя чувствую?» важно начинать вести дневник настроения.
Еще одним инструментом самопомощи может быть составление плана на случай ухудшения и обсуждение его с кем-то, кому вы доверяете. В этот план можно внести первые признаки ухудшения в сторону депрессии или в сторону мании (те самые красные флаги начала фазы) и алгоритм действий на этот случай: например, выполнить дела из заранее составленного списка, которые могут поднять настроение при спаде и обезопасить себя при подъеме, прийти консультацию с психиатром.
Такой план важно иметь при себе, чтобы помочь себе и близким. Чтобы написать его можно обратиться за помощью к специалисту по БАР.
Какую информацию должен содержать кризисный план:
Помимо этого, так как биполярное расстройство это расстройство настроения, в рамках самопомощи могут помочь навыки эмоциональной регуляции из диалектической поведенческой терапии (ДБТ): осознанность, СТОП, ТРУД. Эти навыки способствуют эмоциональной регуляции, оценке своего состояния и принятия решения о более эффективном поведении.
И что теперь? БАР — это на всю жизнь? К сожалению, да. Так как биполярное расстройство — это хроническое расстройство, и гены мы пока никуда деть не можем. Зачастую прием препаратов достаточно длительный (на протяжении лет) или даже пожизненный.
Но своевременная диагностика, комплексное лечение и устойчивое социальное окружение существенно повышают качество жизни людей с БАР.
Наличие биполярного расстройства не является приговором и не должно восприниматься как определяющее характеристику личности. Человек с этим диагнозом сохраняет свою уникальность, систему ценностей и потенциал для личностного роста.
