Я — тот самый человек, который точно так же, как и другие, боялся посещать врачей, потому что у меня был негативный опыт в подростковом возрасте. Врач-гинеколог спросила, веду ли я половую жизнь, на что я ответила «Нет, у меня завтра математика». Мне сказали: «Не ври, не смогу осматривать с зеркалом!».
Конечно же, после этого я не ходила к гинекологам много лет — ничего не болело, да и было не до этого. В 19 лет снова попала к «карателю». Она сказала, что с шейкой матки у меня все ужасно, нужно прижигать. Я не знала, как сказать это родителям, и предпочла забыть, спрятать голову в песок.
Уже в межвузовской поликлинике мне наконец попался хороший врач. Она объяснила, что мой случай — вариант нормы, сказала, какие проходить анализы, дала памятку на годы вперед. Тогда я почувствовала включенность специалиста, что мне уделили персональное внимание, заботу.
Система быстрых приемов по 15 минут привела к усталости врачей и к тому, что пациенткам стали быстро выписывать анализы и оральные контрацептивы — и до свидания. На какое-то время у пациенток будет хорошее самочувствие, а что дальше — неважно, дальше она опять придет. Из-за таких регламентов пострадали советская и постсоветская медицина.
Но как такового обучения, чтобы стать хорошим врачом, не существует. Вы либо эмпатичный человек и понимаете, что есть боль, она у всех на разном уровне — кто-то более чувствительный, кто-то менее — и от этого отталкиваетесь, либо не понимаете. У меня на приемах пациентки часто плачут, но не от того, что я делаю, а потому что у них накопились обида, злость, безысходность, потому что им не помогают разобраться, отправляют по разным врачам, говорят, что они безнадежны. А я вижу, что человеку два шага буквально нужно сделать — и он здоров. И я не понимаю, что не так, мне рассказывают все то же самое, что и другим врачам.
Доказательная медицина — это не про «приходите, мы вас успокоим и отправим домой». В какой-то степени так и есть, но при этом мы должны дать понять, что иногда бывает не все окей, и объяснить, что тогда с этим делать, что мы с этим вместе справимся. Поэтому персонализация и человеческий эмпатичный подход могут сыграть огромную роль в продвижении современной медицины.
При сложных диагнозах, пока у меня есть на это моральные силы, я ставлю себя на место пациента и пытаюсь понять, что бы я хотела услышать в такой ситуации. Под сложными и серьезными диагнозами мы подразумеваем, что будут какие-то последствия в будущем.
Инфекции, передающиеся половым путем, — серьезный диагноз в моменте, но если мы их заметили на ранней стадии и все вылечили, это не несет никаких последствий. Невозможность иметь детей в будущем или какие-то злокачественные образования — вот это то, что нам придется очень-очень долго решать. Хотя и понятно, что с удалением органа и вся проблема уходит, но есть вопрос в репродуктивности. Многие мои пациентки — женщины до 40 лет, которые еще не осуществили репродуктивную функцию, и они когда-то бы хотели это сделать.
У меня есть молодая пациентка с распространенным эндометриозом яичников и брюшины. Это не злокачественное, но агрессивное состояние, которое сдерживается, если повезет, гормонами. Если нет — поможет только операция. Пациентке 21 год, она не реализовала репродуктивную функцию — и тут мы придем и иссечем большую часть яичников. Она уже планирует готовиться к беременности, а я пока что пытаюсь исправить ситуацию гормонами, и на данном этапе это получается. Но я понимаю, что состояние агрессивное, на свой страх и риск мы будем отменять гормоны и сразу планировать беременность.
Про эндометриоз говорят, что «родишь — пройдет». Суть лечения — в остановке менструаций, поэтому я назначаю препараты, которые приводят либо к отсутствию менструаций, либо к очень скудному циклу. Ткань эндометрия растет и отторгается каждый месяц, цель — запретить ей расти. Беременность — это тоже отсутствие менструации, то есть ткань не растет, если она располагается вне пределов матки. Эндометриоз действительно находится в ремиссии, пока женщина беременна или кормит грудью — менструаций нет.
Я это все объясняю, потому что не хочу, чтобы моя пациентка жила в иллюзии, что у нее прекрасный врач, и все будет здорово. Я реалист и говорю, что эндометриоз, скорее всего, будет дальше прогрессировать. Мы должны готовиться к этому сейчас и вступать в беременность, как только будет возможность. Важно озвучивать пациентке реальную ситуацию, причем такими словами, к которым она сейчас готова, но не врать. То есть не обещать, что все обязательно будет хорошо. Да, это грустно, да, это плохо, но нужно открыть глаза на то, что сейчас происходит.
Если такой возможности не будет, обязательно нужно заморозить яйцеклетки. Я против, когда врачи это почему-то скрывают. Иногда сорокалетние женщины приходят ко мне с фразами «Мне об этом никто не говорил» и «А я вообще первый раз услышала, что есть отложенное материнство и способ его реализовать».
Сейчас тенденция такая, что мы, женщины, не бежим беременеть от первого встречного, если отношений нет, хотя от пациенток раньше этого требовали. «Родишь — пройдет, забеременеешь — проблема решится, цикл восстановится и вообще трава станет зеленее». Женщины задумываются об отложенном материнстве, потому что наконец-то получили доступ к свободе самостоятельно принимать решения, к правам, к образованию, и они хотят это реализовать и насладиться вот этими преимуществами современного мира, которых не было 50–100 лет назад.
К сожалению, в отличие от эндометриоза, другие состояния, такие как дисплазия и рак шейки матки, усугубляются во время беременности. Если девушка вступает в беременность уже будучи с дисплазией средней-тяжелой степени, станет хуже. Переживания за шейку матки — это точно не те эмоции, которые мы должны испытывать во время беременности.
Желательно обращаться к гинекологу раз в год — это оптимальный промежуток, чтобы диагностировать какое-то состояние. Но нельзя просто прийти на осмотр и все, есть обязательные скрининговые мероприятия: онкоцитология и анализ на вирус папилломы человека (ВПЧ). Второй анализ нужно проводить, если вы старше 25 лет или есть показания по онкоцитологии. Анализ на онкоцитологию сдают с 21 года. Если женщина младше, но ведет половую жизнь, онкоцитологию начинают сдавать после трех лет с момента полового контакта.
Мазок на флору уже никого не интересует, разве что вы жалуетесь на выделения или встретили нового партнера и хотите провериться на инфекции, передающиеся половым путем.
Молодым девушкам при обнаружении ВПЧ я говорю, что можно пугаться только после 30, если он не ушел сам. Иммунитет прекрасно борется с ВПЧ, 60% легкой дисплазии сходит на нет, если вы, например, не курите, и у вас нет хламидиоза.
Мазок на ВПЧ берут из уретры, но вирус может жить где угодно, он не передается по слизи или выделениям, а поражает конкретную ткань. Если у вас бородавка на левой пятке, то правая пятка без понятия, что там происходит. То есть это конкретно проблема определенной области. Бородавки и папилломы чаще относятся к типам ВПЧ, которыми можно заразиться даже при рождении.
Есть вульвоскопия, когда проверяют вульву под микроскопом. Есть кольпоскопия, когда нужно окрашивать шейку и стенки, чтоб увидеть изменения и тяжелые дисплазии, которых нельзя увидеть при обычном осмотре.
ВПЧ на шейке матки — это проблема, которая передается половым путем. Если женщина в 40 лет не ведет половую жизнь, даже брать анализы и онкоцитологию не обязательно. Пока от ВПЧ нет адекватного лечения, кроме хирургического.
В первую очередь у мужчин, потому что они смотрят больше порно, есть представление, что вульва должна быть с маленькими половыми губами, как у девочек в пубертате. Есть хирурги, которые специализируются на интимной пластике. У них все фотографии в открытом доступе, в телеграм-каналах, в Инстаграме (компания Meta признана экстремистской организацией в РФ). Я туда захожу и ищу что-то новое, а тенденции все старые: уменьшаем и приближаем к подростковому виду вульвы и радуемся.
Я ни в коем случае не осуждаю женщин. Я осуждаю мужчин, которые об этом просят. У меня очень много пациенток, которые говорят: «Меня все устраивает, а партнер говорит, что это некрасиво». Конечно, она не будет чувствовать себя хорошо и не захочет заниматься сексом при свете. Ни о каких оральных контактах речи не идет, потому что партнеру это не нравится. Дальше из этого вытекают спазмы влагалища, хроническая тазовая боль, а я ей не помогу, ей поможет психотерапевт или клинический психолог. Как я скажу: «Твой муж дурак, не слушай его»?
В пластической хирургии в области вульвы в одном случае из ста дело в анатомии и аномалиях развития. Все остальное — навязанные стандарты «девочкости» вульвы. Моя знакомая год после операции не могла дотронуться до вульвы, настолько нервные окончания были оголены.
Операция по восстановлению плевы делается для того, чтобы во время первого секса у девушки пошла кровь. При осмотре я не могу распознать, ведет ли пациентка половую жизнь. Девственная плева может оставаться в плотном или остаточном состоянии даже у рожавших женщин. То есть это вообще такая загадочная мифическая история, а девственность — общественное понятие, а не анатомическое. И я не могу выдать справку о девственности.
В самом начале моей врачебной практики ко мне пришла девушка с жалобами на выделения. Она была из Дагестана и сказала, что у нее был жених, но дело не дошло до свадьбы, поэтому ей будут восстанавливать девственность. Она пришла на осмотр перед операцией, потому что после этого зеркало ввести будет нельзя. У нее был ВПЧ, поэтому я сказала, что осматриваться нужно часто, а не так, чтобы она пришла один раз, а потом я ее потеряю на пять лет. Выделения оказались патологическими: в мазке нашли хламидиоз. Если бы она пошла на операцию, и врач не проверил анализы, началось бы воспаление, и ничем хорошим это не закончилось. Поэтому я вообще против практически любых косметологических и пластических процедур в области вульвы. Хотя запрос на это большой.
Основной красный флаг, от которого можно отталкиваться, — невключенность в человеческие проблемы. Только просмотр анализов и назначение только по анализам, а не по тому, как вы себя чувствуете, как давно вас что-то беспокоит. Я против такого и так не должно быть в современном мире, в современной медицине. Мы лечим человека, а не анализы. И очень много состояний, которые усугубляются, потому что лечили только показатели в крови.
Второй красный флаг — назначение огромного количества БАДов. Недавно пришла к специалистке с жалобой на болезненные менструации. У меня дисменорея — диагноз, который не изучен до конца. Я здоровый человек, больше ни от чего не страдаю. Мне нужно один день побыть дома, выпить таблетку, положить грелку и все. Она же мне развернула какую-то огромную таблицу, показала мне интоксикацию в печени, что есть паразиты, сказала, что нужно сдать ХМС по Осипову. Это один из анализов, который относится к мракобесию — когда вы сдаете кровь, смотрите, что там не так с микробиомом кишечника. Она мне наставила 10 диагнозов, включая синдром избыточного бактериального роста, хотя я не жаловалась на проблемы с пищеварением. Сказала, что у меня мало ферритина, мало витамина D, хотя у меня идеальные анализы. Она назначила мне дообследование, назначила мне хлорофилл… Не понимаю, я червячок или растение?
Это кошмар, сущий ужас, когда врач пытается лечить все. Она — эндокринолог, но она лечит и бесплодие, и болезненную менструацию, и ОРВИ. Физически невозможно обладать компетентностью это все лечить. Поэтому существует делегирование, поэтому мы посещаем разные ординатуры. Я не увидела у нее в описании слова «гинеколог», но почему-то болезненную менструацию она лечит. Если я буду лечить все от метеоризма до бессонницы, я буду мракобесом, и стану отправлять несчастных пациентов к биохакерам, которые будут за все хорошее и против всего плохого. Они обещают здоровье, и это работает как плацебо — вот максимум такого вмешательства.
Также я бы назвала красным флагом агрессию по отношению к пациенту в духе «часики тикают». Все, что связано с репродуктивностью, пока нет запроса ко мне, например, «когда мне лучше забеременеть». Или если я сама пациента об этом не спросила по объективным причинам в заключении. Если я вижу, что есть снижение фолликулов в яичнике, то я это озвучиваю. Говорю, что если есть мысли реализовать репродуктивную функцию, это будет здорово сделать и не откладывать. Если таких мыслей нет, нет партнера на горизонте, и сама пациентка не озвучивает, что хочет стать мамой вот здесь и сейчас, я предлагаю сохранить яйцеклетки, но не давлю. Не говорю, что мы идем, хватаем первого попавшегося мужчину и от него размножаемся.
Если пациентка сидит на гинекологическом кресле и ее что-то начинает смущать, она в любой момент может отозвать свою подпись на согласии на медицинское вмешательство. Мы подписываем этот договор всегда перед началом осмотра и опроса. Я не могу заговорить с ней, если она не согласна на медицинское вмешательство.
Такое бывает, мы как в праве выбирать врачей, так и в праве выбирать пациентов. Первый попавшийся врач, к которому вы пришли, не обязан быть с вами на всю жизнь. Нормально, если он вам перестал нравиться, или вы хотите попробовать другого врача, или вам посоветовали третьего.
К зеленым флагам я бы отнесла все, что попадает под ваш комфорт. Тут большой диапазон: кто-то любит, когда ему задают мало личных вопросов, а кто-то хочет общаться, и ему часа мало. Я сразу вижу по человеку, он экстраверт или интроверт, если можно такими понятиями рассуждать. Вижу, готова ли она на диалог или ей нужен быстрый ответ. Зеленый флаг — это когда врач вас устраивает и выполняет необходимый минимум.
«Потом» может быть поздно. Даже если ничего не болит, даже если вы выполнили репродуктивную функцию. Кто-то рожает ребенка и потом не приходит к врачу, потому что конкретно репродуктивное здоровье больше ей не важно. Да, она занимается сексом, но ей не важно, регулярный ли у нее цикл, потому что она не планирует беременность, ей не важно, может ли она иметь детей в будущем.
Матка, яичники — это не только про роды, как и подразумевалось природой, а про гормоны, про долголетие, про то, как женщина выглядит. Поэтому даже если ничего не болит, хотя бы раз в год нужно дать врачу взять необходимый минимум анализов, вернуться за результатами и получить расшифровку.
