Не нужно терпеть: что такое предменструальное дисфорическое расстройство и как его лечить

Что такое ПМС и ПМДР

Предменструальный синдром — это описательный термин для множества симптомов, которые могут появиться в лютеиновой фазе менструального цикла. При ПМС женщина ощущает эмоциональный или телесный дискомфорт. Он относительно терпимый, поэтому ощутимо на жизнь не влияет. 

Другое дело — предменструальное дисфорическое расстройство, для которого характерны сильные перепады настроения. С таким диагнозом женщине гораздо труднее работать, общаться и соблюдать прежний распорядок. К сожалению, многие женщины годами думают, что «так и должно быть, это просто ПМС, нужно перетерпеть», хотя клиническая картина будет указывать на ПМДР. То есть состояние, которое можно и нужно лечить.

До 2013 года диагноза «предменструальное дисфорическое расстройство» не существовало, и в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), которая до сих пор используется в России, его нет. Сильные изменения настроения врачи могли описывать как «тяжелую форму ПМС». В 2013 году Американская психиатрическая ассоциация (АРА) сформулировала четкие критерии этого расстройства. Поэтому в МКБ-11 ПМС и ПМДР — это два отдельных диагноза.

ПМС и ПМДР: сходства и различия

Это синонимичные состояния: у синдрома и расстройства могут быть похожие симптомы. В обоих случаях симптомы цикличны: появляются обычно в лютеиновой фазе, то есть после овуляции и перед менструацией, и ослабевают или исчезают с началом менструации.

Однако симптомы ПМДР сильнее влияют на повседневную жизнь. Например, из-за плохого самочувствия женщина отменяет планы, отказывается от назначенных встреч, а из-за снижения когнитивных функций может ухудшаться ее продуктивность на работе. Особенно заметны изменения у женщин, чьи профессии связаны с высокой эмоциональной или когнитивной нагрузкой.

Кроме того, у предменструального синдрома нет жестких критериев, а у ПМДР — есть. По данным американского руководства по психическим расстройствам DSM-5, при ПМДР появляется сразу пять и более симптомов в большинстве циклов. Один из них — изменение настроения. 

Как меняется настроение:

• Появляются «эмоциональные качели»: хорошее настроение сменяется внезапной плаксивостью, повышается чувствительность к критике.
• Усиливается раздражительность: возникают частые вспышки гнева, которые приводят к конфликтам с окружающими.
• Появляется подавленность, ощущение безнадежности, тоска, самоуничижительные мысли.
• Растет внутреннее напряжение, тревога становится более ярко выраженной. 

Вот еще вероятные симптомы предменструального дисфорического расстройства:

• Снижение интереса к делам.
• Нарушение концентрации внимания: забывчивость, рассеянность, отвлекаемость.
• Ощущение «перегруженности», что вы не справляетесь с задачами.
• Нарушения сна: трудности при засыпании, частые ночные пробуждения, поверхностный сон, дневная сонливость и потребность вздремнуть днем.
• Нарушение аппетита: его снижение или появление тяги к перееданию.
• Телесные признаки: болезненность или набухание молочных желез, вздутие или боль в животе, повышенная усталость, боль в мышцах и суставах.

Еще во время ПМДР могут появиться приступы головной боли, приливы жара и озноб, учащенное сердцебиение, повышенная потливость, хотя эти проявления не указаны в DSM-5 как критерии расстройства. 

Распространенность ПМС и ПМДР

Оценки распространенности зависят от методики учета (опросы, дневники симптомов), возраста и культурных особенностей женщин, поэтому точной статистики пока нет. Но в медицинских обзорах и рекомендациях говорится, что о разных симптомах ПМС сообщают до 90% женщин. По данным некоторых клинических обзоров, ПМС проявляется у 20–30% женщин, а примерно 2–5% женщин отмечают у себя состояние, соответствующее критериям ПМДР. По данным Американской психиатрической ассоциации, ПМДР встречается у 1,8–5,8% респонденток.

По мнению Всемирной организации здравоохранения, стигма и недостаток знаний о предменструальных состояниях ухудшают доступ к помощи и усиливают психологические и социальные последствия симптомов.

Механизмы формирования ПМС и ПМДР

Дело не в «плохих» гормонах, а в чувствительности мозга к обычным колебаниям эстрогена и прогестерона в конце цикла. У одних людей мозг реагирует спокойно, а у других сильно, поэтому симптомы заметнее.

Немного подробнее про сам механизм. Прогестерон и его «производные» (например, аллопрегнанолон) влияют на работу рецепторов системы «торможения» в нервной системе, где основной нейромедиатор — ГАМК (GABA-A). Если этот баланс меняется, то легче появляются тревога, раздражительность, проблемы со сном.

У части людей есть врожденные особенности, из-за которых мозг более чувствителен к гормональным «качелям».

Вклад также вносят воспалительные механизмы, стресс и нарушения суточных ритмов сна и бодрствования.

Какую роль играет стресс

Когда вы находитесь в постоянном напряжении, активируется «стресс-система» (кортизол, симпатическая нервная система). Она делает мозг более чувствительным к обычным колебаниям гормонов менструального цикла. Из-за этого чаще появляются тревога, раздражительность, проблемы со сном, а телесные симптомы вроде боли и вздутия живота ощущаются сильнее.

При чем здесь иммунная система

У части женщин по какой-то причине в лютеиновой фазе может повышаться уровень цитокинов, регуляторов иммунитета. Эти сигналы усиливают чувствительность к боли, влияют на настроение и усталость, поэтому гормональные изменения ощущаются тяжелее.

Зачем соблюдать режим сна

Гормоны и нейромедиаторы работают по внутренним часам. Недосып, поздние отходы ко сну и ранние нерегулярные подъемы сбивают циркадные ритмы. Серотониновая и ГАМК-системы работают менее стабильно, поэтому перепады настроения и тревожность в предменструальные дни становятся заметнее.

Вообще серотонин — один из «химических посредников настроения». Когда его работа дает сбои из-за колебания гормонов, помогают антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Поэтому их часто и назначают в первую очередь.

Сама по себе проблема не в повышенном уровне гормонов, а в повышенной чувствительности к их нормальным колебаниям. Поэтому работают подходы, которые стабилизируют реакции мозга (СИОЗС, психотерапия, сон, физическая активность) и сглаживают гормональные колебания. Для этого помогают подобранные врачом схемы гормональной терапии.

Как диагностируют ПМС и ПМДР

Важно отличать ПМС и ПМДР от других причин, из-за которых может ухудшиться состояние перед менструацией. Например: 

• Предменструальное усиление существующих психических расстройств: депрессии, тревожного расстройства, БАР, ПТСР.
• Патология щитовидной железы: гипо- и гипертиреоз.
• Гинекологические причины боли: эндометриоз, дисменорея, аденомиоз, миома.
• Железодефицитная анемия.
• Расстройства сна, мигрень, синдром раздраженного кишечника.
• Побочные эффекты лекарств. Например, гормональной контрацепции, если лекарство плохо переносится.

Диагностика и ведение дневника симптомов

Золотой стандарт подтверждения ПМДР — дневник, в котором нужно описывать повторяющиеся изменения состояния в течение минимум двух циклов подряд.

Вести дневник нужно, потому что одних слов «мне плохо каждый месяц» недостаточно, чтобы вам диагностировали предменструальное дисфорическое расстройство. Важно установить цикличность состояния, то есть замечать и фиксировать колебания настроения. По памяти мы часто переоцениваем или недооцениваем изменения самочувствия, и без ежедневных отметок будет трудно отличить ПМДР от хронической тревоги, депрессии и проблем со сном.

Вести ежедневные записи симптомов можно в дневнике или приложениях вроде My calendar и Flo. Длительность: минимум два менструальных цикла подряд. 

По записям должен быть виден всплеск симптомов за несколько дней до месячных и ослабление или полное исчезновение в первые дни менструации. Первая половина цикла может быть сравнительно спокойной.

Как вести дневник

Выберите удобный для вас формат: записи в ежедневнике, заметки в телефоне или приложении для отслеживания менструального цикла. Главное, чтобы вы не забывали все четко и своевременно фиксировать.

Каждый день отмечайте эмоциональные (раздражительность, тревога, подавленность, нестабильность настроения) и телесные (болезненность груди, вздутие, отеки, головная боль, усталость) симптомы.

Отмечайте, насколько они мешали вашей жизни. Например: 

• 0 — совсем не мешали.
• 1 — легкий дискомфорт.
• 2 — заметные изменения.
• 3 — сильно влияли на повседневные дела. 

Это примерная шкала. Вы можете придумать свою градацию оценок, на которую будете ориентироваться. 

Если делаете заметки в телефоне или ведете ежедневник, пронумеруйте дни каждого цикла. Отметьте дни вашей менструации (1–5 или 1–7) и ориентировочный день овуляции, если никак ее не ощущаете (14 день).

Желательно дополнительно записывать сон, стресс, употребление кофеина или алкоголя, прием каких-либо препаратов, время и вид физических нагрузок. Отслеживайте, как эти факторы влияют на ваше состояние.

Что врач будет смотреть в этих записях:

• Есть ли повторяющийся паттерн: усиление в лютеиновой фазе и отчетливое облегчение с началом менструации.
• Наличие не менее пяти симптомов, среди которых есть любое изменение настроения: тревога, раздражительность, подавленность.
• Насколько сильно изменение состояния влияет на вашу жизнь. Например, приходится ли вам пропускать учебу или работу, чаще ли вы конфликтуете с людьми.
• Нет ли ситуации предменструального усиления другого расстройства, когда симптомы есть весь месяц, а перед месячными просто усиливаются.

Если цикл нерегулярный, врач может попросить отмечать симптомы в течение трех циклов. 

Ведите дневник ежедневно. Даже без точной даты овуляции будет видно, что всплеск симптомов предшествует менструации и проходит после ее начала.

Как подготовиться к приему у врача

Возьмите с собой записи из ежедневника или телефон, на котором установлено приложение с отметками вашего состояния. Заранее подумайте, какие симптомы были самыми тяжелыми, в какие дни наступал пик, что больше всего мешало.

Анализы на гормоны при диагностике обычно не требуются. Они не помогают подтвердить диагноз, поскольку уровни гормонов у большинства пациенток находятся в пределах нормы. Ключевую роль играет чувствительность мозга, а не концентрация гормонов в крови. 

Не нужно проводить и УЗИ органов малого таза. Его делают строго по показаниям при подозрении на эндометриоз, кисты, миому, если есть атипичная боль, кровотечения вне менструаций и изменения цикла.

К кому обращаться за лечением

Для начала хватит консультации гинеколога: врач оценит ваши жалобы, диагностирует ПМС или ПМДР и исключит другие гинекологические заболевания, обсудит показания к гормональным препаратам и необходимые методы контрацепции. Он также должен определить, есть ли у вас показания для направления к психиатру. Например, если появились подозрения на психические расстройства или гормональные препараты не дают нужного эффекта.

Можно в первую очередь и самостоятельно обратиться к психиатру, если вас мучает тревога, апатия, нарушения сна. Если в ходе консультации психиатр подозревает ПМДР, он может первично назначить лечение антидепрессантами, если нет противопоказаний, или рассказать о нелекарственных способах улучшить свое состояние. Однако это вовсе не отменяет визита к гинекологу: все равно нужно диагностировать гинекологические заболевания и при необходимости подобрать гормональные препараты. 

Не столь важно, к какому специалисту вы обратитесь в первую очередь: психиатру или гинекологу. Врач поставит диагноз, расскажет про причины вашего состояния, даст свои рекомендации и при необходимости направит к другому врачу. 

Также можно обратиться за дополнительной помощью к психологу или психотерапевту. Специалист обучит техникам самопомощи для совладания с тревогой, раздражительностью, поможет наладить сон, справиться с тягой к перееданиям и решить другие сопутствующие проблемы. 

Особенности лечения

Разберем, что может помочь при ПМДР. 

Терапия и антидепрессанты

При предменструальном синдроме или легком ПМДР когнитивно-поведенческая терапия может быть единственным методом лечения. Однако если у вас появились суицидальные мысли, отсутствие сил из-за дневной сонливости и трудности с фокусированием внимания, только КПТ помочь не сможет.

В этом случае могут помочь антидепрессанты, а именно — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). 

Могут быть разные варианты приема препаратов:

• Ежедневный. Подойдет, если есть тревожное или депрессивное расстройство или при нерегулярном менструальном цикле, когда сложно «поймать» лютеиновую фазу.
• Дозированный. Тогда препараты пьют примерно с 14 дня цикла и до наступления менструации.
• Прием с момента появления симптомов. Подойдет тем, кто умеет хорошо отслеживать свое состояние, и когда симптомы появляются на несколько дней, а не всю фазу цикла.

Если один препарат не помогает, вам могут назначить другой из группы СИОЗС, а при отсутствии эффекта — другие антидепрессанты.

Гормональная терапия

Для лечения ПМДР подходят комбинированные гормональные препараты с дроспиреноном или этинилэстрадиолом: они уменьшают колебания гормонов и выраженность симптомов.

Если есть сопутствующее гинекологическое заболевание, требующее лечения, или ограничения к приему антидепрессантов (например, биполярное расстройство), лечение ПМДР могут сразу начать с гормональных препаратов.

Когда уместны оральные контрацептивы

Принимать их нужно при умеренном и тяжелом ПМДР, особенно если важна контрацепция, есть гинекологические показания или ограничения касательно приема антидепрессантов. 

Нужно понимать, что комбинированные гормональные препараты повышают риск венозных и артериальных тромбозов, инфаркта миокарда и инсульта у людей, которые и так находятся в группе высокого риска. Поэтому существуют абсолютные и относительные противопоказания.

Абсолютные противопоказания:

• Тромбозы: острый венозный тромбоз, тромбоэмболия легочной артерии, крупная операция с длительной иммобилизацией, наследственные и приобретенные тромбофилии.
• Мигрень с аурой (в любом возрасте).
• Артериальная гипертензия 2 и 3 степени или наличие сосудистого поражения (ишемическая болезнь сердца, перенесенный инфаркт миокарда или инсульт). 
• Осложненные пороки клапанов сердца. 
• Системная красная волчанка с положительными антифосфолипидными антителами. 
• Тяжелый сахарный диабет.
• Тяжелая печеночная недостаточность (цирроз печени, опухоли печени, холангит).
• Курение, если вам больше 35 лет и вы курите более 15 сигарет в сутки. 
• Послеродовый период: до 6 недель при грудном вскармливании, а при искусственном — меньше 21 дня.
• Текущий рак молочных желез.

Относительные противопоказания:

• Артериальная гипертензия 1 степени или «контролируемая» лекарствами гипертония без сосудистых осложнений.
• Курение, если вам больше 35 лет и вы курите менее 15 сигарет в день. 
• Искусственное вскармливание в послеродовый период 21–42 дня при наличии дополнительных факторов риска тромбозов.
• Грудное вскармливание от 6 недель до 6 месяцев.
• Сахарный диабет.
• Перенесенный рак молочной железы (в течение 5 лет ремиссии).

В этих случаях использование гормональных препаратов обычно не рекомендуют. Однако изредка их можно пить под контролем специалиста, если альтернатив лечения нет.

Что нужно сделать до того, как вам назначат комбинированные гормональные препараты:

• Выяснить, есть ли факторы риска для жизнеугрожающих состояний, чтобы определить противопоказания.
• Убедиться в отсутствии гинекологических заболеваний.
• Зафиксировать уровень артериального давления до начала терапии и в динамике.
• Узнать индекс массы тела.
• Разработать план беременности.
• Спросить про прием лекарств и добавок, чтобы проверить возможные взаимодействия.

Лабораторные тесты сдавать не нужно, если вы здоровы и факторов риска у вас нет. 

У некоторых пациенток гормоны могут ухудшать настроение, поэтому если вам становится хуже, то нужно обратиться к лечащему врачу, чтобы обсудить смену препарата или альтернативную стратегию лечения.

Как лечить резистентный ПМДР

Бывает так, что ПМДР становится резистентным, то есть стандартные способы терапии с ним не справляются. 

Эффект от препаратов в таком случае оценивают по прошествии двух-трех циклов. Если врач исключил другие причины, которые могут влиять на ваше состояние, то это указывает на резистентный тип. 

Что может помочь:

• Агонисты ГнРГ. Это лекарства, которые временно «выключают» работу яичников, вызывая искусственную менопаузу. Под действием агонистов ГнРГ снижается уровень эстрогена, тем самым купируются симптомы ПМДР. При такой схеме лечения врач может назначить эстроген или гестаген в низких дозах для облегчения симптомов сниженного эстрогена (приливы, сухость, перепады настроения) и защиты костей от потери их плотности.
• Овариэктомия (удаление яичников). Крайняя мера, когда лекарства, психотерапия и гормональные схемы не помогают. Перед операцией врачи должны убедиться, что симптомы действительно зависят от гормональных колебаний. Обычно это подтверждают пробными курсами, например, с теми же агонистами ГнРГ.

Самопомощь при ПМС и ПМДР

Дыхательные упражнения, прогрессивная мышечная релаксация, техники осознанности и йога часто помогают снизить внутреннее напряжение, тревогу, улучшить сон, расслабиться и повысить ощущение контроля над эмоциями. 

Как адаптировать тренировки под цикл

Регулярные физические нагрузки могут уменьшать тревогу, улучшать сон и настроение в лютеиновой фазе менструального цикла.

Полезны регулярные аэробные нагрузки: 150–300 минут в неделю умеренной интенсивности (например, быстрая ходьба по ровной поверхности, размеренное плавание, поездки на велосипеде по городу) или 75–150 минут в неделю высокой интенсивности (например, бег трусцой, интенсивное плавание, интервальные нагрузки, сквош). 

Нагрузку можно адаптировать под цикл. В фолликулярную фазу, которая наступает сразу после менструации, можно заниматься активнее, потому что тренировки переносятся легче. А в лютеиновую фазу, то есть перед месячными, тренируйтесь умеренно. 

При повышенной усталости выбирайте ровный темп тренировок. А если вы не занимаетесь спортом, увеличивайте интенсивность постепенно, чтобы сердце адаптировалось к физическим нагрузкам.

Дыхательные упражнения

Можно воспользоваться дыханием по квадрату:

• Примите удобное положение, по желанию прикройте глаза.
• Вдох (4 счета): сделайте медленный и глубокий вдох через нос, считая до четырех.
• Задержка (4 счета): задержите дыхание, мысленно считая до четырех.
• Выдох (4 счета): медленно выдохните воздух через рот, снова считая до четырех.
• Задержка (4 счета): сделайте паузу, снова считая до четырех.
• Повторите.

Также есть техника 4–7–8:

• Примите удобное положение, можно прикрыть глаза.
• Вдох (4 секунды): сделайте глубокий вдох через нос, считая до четырех.
• Задержка (7 секунд): задержите дыхание на семь секунд.
• Выдох (8 секунд): медленно выдохните весь воздух через рот, сложив губы трубочкой, словно задуваете свечу, считая до восьми.
• Повторите.

Прогрессивная мышечная релаксация по Джекобсону 

Учит тело и мозг замечать напряжение и осознанно его отпускать. 

Суть: вы специально на несколько секунд напрягаете определенную группу мышц, а затем медленно ее расслабляете. Такой контраст «напряжение-расслабление» помогает осознанно отпускать напряжение, уменьшить тревогу, снизить пульс и дыхание. Здесь Наташа показывает, как делать это упражнение.

Важно: 

• Во время напряжения мышц не должно возникать боли.
• Если у вас есть сердечно-сосудистые заболевания, травмы, боль или спазмы в мышцах, то лучше не выполнять упражнение. 
• При ПТСР, КПТСР и диссоциациях аккуратно подходите к мышечной релаксации.
• При возникновении эмоционального или физического дискомфорта во время упражнения сразу же завершите его, сделав несколько глубоких вдохов и выдохов.

Пищевые добавки 

Можно принимать при легком предменструальном синдроме. 

Список добавок, которые включены в рекомендации Королевского колледжа акушеров и гинекологов Великобритании:

• Кальций.
• Магний.
• Витамин В6.
• Экстракт листьев дерева гинкго билоба (может уменьшать болезненность и набухание груди, слегка улучшает настроение).
• Масло примулы вечерней (тоже может уменьшать болезненность груди).
• Прутняк — экстракт плодов Витекс (может уменьшать болезненность в молочных железах и некоторые предменструальные симптомы).

Но эти препараты и добавки могут быть только дополнением к психотерапии и методам самопомощи, а не первичным лечением. 

Помните, что ПМДР — не «каприз» и не «слабость», а настоящий диагноз. Не нужно терпеть боль, ругать себя за недостаток сил и раздражительность, ведь можно помочь себе и избавиться от дискомфорта. Самое важное: найти хорошего врача, который расскажет, что с вами происходит.

Если вы подозреваете у себя предменструальное дисфорическое расстройство, обязательно ведите дневник симптомов. Так вам быстрее поставят правильный диагноз и назначат лечение, а вы почувствуете себя лучше.