Тема расстройств личности остается одной из самых сложных и стигматизируемых в сфере ментального здоровья. Одновременно она активно обсуждается в медиа: в соцсетях люди часто рассказывают о жизни с пограничным расстройством личности (ПРЛ) или с ходу диагностируют своим знакомым нарциссическое расстройство. Зачастую людям сложно разобраться в своем состоянии и получить адекватную помощь. Чтобы понять, почему формируется расстройство и как его распознать, следует начать с понятия «личность».
Если кратко, то это устойчивая совокупность психологических характеристик, которые определяют уникальность человека, его эмоции, мышление и способы взаимодействия с окружающим миром.
Это лишь одно из определений, оно емкое и довольно простое. Однако в психологии их огромное множество, потому что существует много разных теорий личности. Нашу личность характеризуют темперамент, стиль привязанности, устойчивые паттерны поведения, психологические защиты, убеждения, привычные способы эмоционального реагирования, мотивации, ориентированность на индивидуализм или коллективизм.
Сейчас самой популярной и признанной считают модель «Большая пятерка», которая описывает структуру личности человека с помощью пяти ключевых черт.
Черты, входящие в «Большую пятерку»:
С точки зрения модели «Большой пятерки» каждая личность может быть описана как набор черт с учетом их выраженности: например, высокая экстраверсия, низкая сознательность, умеренно выраженная открытость опыту и так далее. Это похоже на эквалайзер, где есть разные параметры и бегунки, с помощью которых можно регулировать степень той или иной характеристики звучания — интенсивность высоких или низких частот, громкость, эффекты и так далее.
Скажем, на приеме клиент жалуется, что постоянно «застревает» на деталях: может по несколько часов переделывать один и тот же отчет, потому что считает результат недостаточно идеальным. Из-за этого он срывает дедлайны и регулярно перерабатывает, у него не остается времени и сил на личную жизнь, хобби и досуг. Но он совершенно не видит в этом никакой проблемы, несмотря на ощущение истощения. Клиент говорит, что ему трудно делегировать задачи, потому что никто не сделает так, как надо. Он сильно раздражается, если что-то идет не по плану, и почти не отдыхает, потому что чувствует вину, если «ничего полезного не делает».
Он все время ссорится с коллегами, потому что их неидеальность и халатное (как ему кажется) отношение к задачам вызывают у него гнев и агрессию. Иногда он сильно выходит из себя, поэтому отношения со всеми портятся, его избегают, зная, как резко он может реагировать. Конфликты повторяются раз за разом из-за одного и того же: кто-то не соответствует стандартам клиента и его представлениям о том, как должно быть. Затрагивает это не только коллег, но и знакомых, и обычных людей — даже кассиров в супермаркете.
В личных отношениях такой человек терпит неудачи, потому что «не может ни с кем ужиться». Клиент объясняет это так: «Людям нравится, что я надежный человек и на меня можно положиться, но когда мы начинаем сближаться, я не могу сдерживаться, если они что-то делают не так, если они не относятся к вещам так же, как я. Если они не соответствуют моим требованиям и представлениям, я или ругаюсь, или отстраняюсь, и так постоянно». И такие проблемы, по его словам, у него начались еще в юности.
В этом случае я обращаю внимание на то, что проблема не только в отдельных ситуациях на работе, и что история не похожа на череду неприятных совпадений. Наоборот, есть закономерность — чрезмерная ориентированность на контроль, порядок и «идеальность». Я объясняю, что именно негибкость этих установок и их влияние на разные сферы указывает на наличие расстройства (в этом конкретном случае — обсессивно-компульсивного, или, как его еще называют, ананкастного).
У двоих людей может быть одинаковый профиль личностных черт на «эквалайзере», но расстройство личности при этом диагностируют только одному из них. Как такое возможно? Ответ на вопрос о формировании психических расстройств, и в том числе расстройств личности, кроется в биопсихосоциальной модели.
На протяжении жизни с момента зачатия на нас — и как на биологические организмы, и как на личность — влияют множество факторов: генетические предрасположенности, которые мы унаследовали от родителей, болезни, физические и психические травмы, воспитание, среда, в которой мы развивались и росли, качество отношений с окружающими, наличие или отсутствие поддержки, нагрузки, стрессы, бытовые условия, климат, социокультурный контекст и многое другое.
Согласно биопсихосоциальной модели, все факторы можно разделить на три группы:
В каждой группе есть факторы «защиты», которые могут предотвращать развитие расстройств, и факторы «риска», которые могут к расстройствам приводить. К первым относятся надежная привязанность и удовлетворение эмоциональных потребностей, а к факторам риска — физическое и сексуализированное насилие, деструктивное поведение со стороны родителей, буллинг, социальное отвержение, нарушение базовых эмоциональных потребностей.
То есть если у одного человека из примера есть низкая наследственная предрасположенность к психическим расстройствам, высокий уровень поддержки и достатка семьи, хорошая адаптивность и он ведет здоровый образ жизни, это может предотвратить формирование РЛ.
Но существуют еще и акцентуации — это такие промежуточные варианты на границе нормы, при которых отдельные черты характера выражены сильнее обычного. То есть человек может быть более чувствителен к определенным ситуациям, но при этом нормально или даже лучше остальных справляться с другими. Человек с выраженной тревожностью может тяжело переносить неопределенность, но при этом быть очень внимательным, ответственным и хорошо справляться с задачами, где важны аккуратность и контроль. При акцентуациях у человека есть определенные особенности (высокая организованность, чувствительность, замкнутость, импульсивность и так далее), которые сами по себе могут быть и ресурсом, и ограничением. И в этой ситуации он сохраняет способность адаптироваться к разным условиям: сложности возникают, но они не всеобъемлющие и не проявляются во всех сферах жизни, как в случае с расстройством личности.
Основные критерии РЛ, по которым долгое время было принято отделять эти состояния от нормы и от акцентуаций, выделил известный советский психиатр Петр Ганнушкин. Хотя в конце XIX — начале XX века, когда Ганнушкин публиковал свои работы, понятия «расстройство личности» не существовало: вместо него использовали термин «психопатия». Он давно устарел, и в конце девяностых от него отказались. В том числе из-за стигматизации: слово «психопат» стали использовать как оскорбление, а иногда и как синоним к слову «маньяк», подразумевая отсутствие эмпатии и связь со склонностью к совершению преступлений.
Петр Ганнушкин определил такие критерии расстройств личности.
Эти критерии (немного дополненные, уточненные) перечислены и в Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10), которую до сих пор используют в России. По этой классификации расстройства личности разделяются на типы на основании схожих проявлений.
Специфические РЛ по МКБ-10: параноидное, шизоидное, диссоциальное, эмоционально-неустойчивое, истерическое, ананкастное, тревожное, зависимое. Также есть отдельные категории «другие специфические РЛ», к которым относят нарциссическое РЛ и «РЛ неуточненное».
В диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам пятого издания (DSM-5, используется в США) расстройства личности разделяют на кластеры на основе схожести паттернов, симптомов и эмоциональных проявлений.
Помимо общих критериев, и в МКБ-10, и в DSM-5 описаны критерии для каждого из расстройств, а также указано количество необходимых для диагностики критериев. Такое разделение называется категориальным подходом, и у него есть значительные минусы.
В DSM-5 перечислены девять критериев для пограничного расстройства личности, для постановки диагноза обязательно наличие минимум пяти из них. Это значит, что теоретически у двоих людей с ПРЛ может быть только один общий симптом, а все остальные проявления могут отличаться. Получается очень разнородная группа людей, которые сталкиваются с разными трудностями. Но из-за того, что они относятся к одной группе, им дают одинаковые рекомендации и назначения. Хотя важно учитывать их отличия и подбирать более индивидуальное лечение. Это главная проблема категориального подхода: людей отождествляют друг с другом из-за одинакового диагноза, несмотря на непохожесть и разные нужды.
Помимо этого, есть еще проблема коморбидности (наличии сразу нескольких диагнозов одновременно). Согласно имеющимся научным данным, большинство, а точнее — 66,49% пациентов с РЛ соответствуют критериям нескольких РЛ. Или у пациента может быть очень много критериев, но все они соответствуют разным категориям РЛ, поэтому ему можно диагностировать только «смешанное расстройство» или «неуточненное», а для них нет понятных рекомендаций по лечению.
Под вопросом и критерии, указанные в классификациях. Нет убедительных доказательств того, что если человек набрал пять критериев из девяти, то у него есть ПРЛ, а если только четыре, то никакого ПРЛ нет. По категориальному подходу человек с четырьмя критериями считается здоровым, несмотря на то, что жалобы привели его в кабинет психиатра, он ищет помощи. У него могут быть и суицидальные мысли и несуицидальные самоповреждения, но формально мы не можем поставить диагноз, а если нет диагноза, то врачи не могут прописать адекватный маршрут лечения и помощи.
Наконец, в МКБ-10 не хватает категорий. Например, нарциссическое расстройство не значится как отдельный диагноз, а шизотипическое расстройство относится к группе расстройств шизофренического спектра, хотя по проявлением оно ближе к расстройствам личности, чем к шизофрении.
Категориальный подход можно представить в виде детской игры с контейнером, где есть отверстия разных форм, и ребенку нужно поместить внутрь соответствующие форме отверстий игрушки — кубики в квадратные, а шарики в круглые и так далее. Недостаток категорий неизбежно приводит к тому, что людям ставят диагноз, который в полной мере не соответствует их состоянию. То есть человека как бы пытаются втиснуть в заданные ниши вместо того, чтобы найти ту, которая подходит непосредственно ему. Конечно, в итоге такой подход негативно сказывается на качестве помощи.
Сейчас основная классификация, на которую ориентируются современные психиатры, это МКБ-11 — в России пока не используют эту версию. Но именно в ней отказались от категориального подхода: на смену пришел дименсиональный подход с опорой на теорию черт и пятифакторную модель «Большая пятерка». Он подразумевает отказ от «сортировки по совпадающим отверстиям». Если продолжать аналогию с детской игрой, то в этом подходе мы теперь описываем фигуру — треугольная плоская, или пирамидальная, большая, красная или желтая, гладкая или шершавая — вместо того, чтобы просто втиснуть фигуру в заданное треугольное отверстие, куда могут поместиться и круги маленьких размеров, и плоские треугольники, и пирамидки.
Главное преимущество дименсионального подхода — его гибкость: он делает диагностику и более простой и более точной одновременно, что выигрышно как для врачей, так и для клиентов.
Вспомните картинку с эквалайзером, только черты на ней заменим на домены, перечисленные в МКБ-11:
Отдельно описан пограничный паттерн, который дублирует характеристику пограничного расстройства личности: непереносимость реального или воображаемого отказа; паттерн нестабильных и эмоционально насыщенных межличностных отношений; нарушение личностной идентичности, проявляющееся в стойко выраженном нестабильном образе себя или чувстве собственного «Я» и так далее.
Новый подход учитывает и градации тяжести, что тоже стало принципиальным новшеством в сравнении с прошлыми классификациями. Теперь внутри РЛ выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени.
Такой многогранный подход позволяет увидеть, что у людей с одним и тем же диагнозом «расстройство личности» могут быть разные проявления состояния. В отличие от жесткой категориальной модели, которая делит психику на «норму» и «патологию» без промежуточных состояний, дименсиональный подход рассматривает личностные черты как спектр от здоровых проявлений до выраженных нарушений. Такой взгляд позволяет лучше понять, как именно протекает расстройство у конкретного человека, избегать ярлыков и снизить вероятность стигматизации, а главное — перейти к персонализированному подбору плана психотерапевтического и медикаментозного лечения, избегая шаблонных схем, которые зачастую бесполезны.
Расстройство личности — это устойчивая комбинация психологических черт, которая приводит к постоянным трудностям в жизни, проблемам в отношениях и социальной дезадаптации. В отличие от акцентуаций, при расстройстве личности симптомы проявляются тотально — во всех сферах жизни, начиная с юности.
По МКБ-10 выделяют параноидное, шизоидное, диссоциальное, эмоционально-неустойчивое, истерическое, ананкастное, тревожное и зависимое расстройства личности. В МКБ-11 используется дименсиональный подход с доменами: негативная аффективность, отстраненность, диссоциальность, расторможенность и ананкастность.
Основные симптомы включают эмоциональную дисрегуляцию, склонность к конфликтам и низкую стрессоустойчивость. По критериям Ганнушкина, ключевые признаки расстройства личности — это тотальность (проявление во всех сферах жизни), стабильность (сохраняются с юности) и социальная дезадаптация (черты мешают жить самому человеку и окружающим).
Причины расстройства личности объясняет биопсихосоциальная модель. К ним относятся биологические факторы (генетическая предрасположенность), психологические (черты характера, адаптивность) и социальные (воспитание, травмы, насилие, буллинг, нарушение привязанности). Сочетание факторов риска при отсутствии защитных ведет к формированию расстройства.
Проблемы диагностики связаны с категориальным подходом в МКБ-10, который пытается «втиснуть» пациентов в жесткие категории. Это приводит к высокой коморбидности (до 66% пациентов имеют сразу несколько расстройств), неоднородности групп с одинаковым диагнозом и нехватке диагностических категорий. В МКБ-11 от этого подхода отказались в пользу дименсионального.
Акцентуация — это промежуточный вариант на границе нормы, при котором отдельные черты выражены сильнее, но человек сохраняет способность адаптироваться. При расстройстве личности, в отличие от акцентуации, наблюдается тотальность, стабильность и социальная дезадаптация. Проблемы возникают постоянно и во всех сферах жизни, а не только в определенных ситуациях.
«Большая пятерка» — это модель личности, включающая пять черт: нейротизм, экстраверсию, открытость опыту, доброжелательность и сознательность. В дименсиональном подходе МКБ-11 эти черты сопоставлены с доменами расстройств личности: негативная аффективность (нейротизм), отстраненность (низкая экстраверсия), диссоциальность (низкая доброжелательность) и другие.
Основное лечение расстройства личности — это психотерапия в доказательных подходах: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), диалектическая поведенческая терапия (DBT), схема-терапия и терапия, основанная на ментализации (MBT). Убедительных доказательств эффективности фармакотерапии нет, лекарства применяются только при коморбидности с депрессивными расстройствами.
