Поскольку стандарты красоты всегда меняются, люди стремятся «подогнать» свой внешний вид к желаемому, чтобы чувствовать себя комфортно и быть признанными в обществе. На этом фоне и формируются различные расстройства пищевого поведения. Согласно статистике, женщины страдают от РПП в два-три раза чаще, чем мужчины. А в случае нервной анорексии — в семь раз чаще.
При расстройствах пищевого поведения появляются особые правила в приемах пищи. Это могут быть диетические правила — деление продуктов на «плохие» и «хорошие» — или компульсивные переедания калорийной едой. Люди, страдающие РПП, очень беспокоятся о своем весе и форме тела, часто взвешиваются, измеряют себя. Они очень боятся набрать вес и делают все, чтобы этого не произошло. Например, много и интенсивно занимаются спортом, избавляются от пищи с помощью рвоты, а также мочегонных и слабительных препаратов.
В формировании РПП играет роль генетическая наследуемость. Этот фактор влияет на развитие анорексии в 33–84% случаев, булимии — 28–83%, расстройства переедания — 41–57%.
У людей с РПП есть нарушения в работе нейромедиаторов и связей различных отделов мозга. Например, при нервной булимии мозг иначе воспринимает еду: ее вид, вкусовые качества, запах, потому что центры, отвечающие за мотивацию и удовольствие, реагируют на еду сильнее, чем у людей без РПП. В частности, чрезмерно реагирует на пищевые стимулы стриатум — часть мозга, которая участвует в работе системы вознаграждений. Это способствует перееданию и тому, что человек получает меньше удовольствия от еды, чем он ожидал.
В норме мозг должен переучиться: когда удовольствие не соответствует ожиданию, активность дофаминовых нейронов снижается, и связи между сигналом (едой) и наградой постепенно ослабевают. Так мозг перестраивает нейронные сети: формирует новые связи, при которых потребность в получении удовольствия от еды снижается. Однако при нервной булимии это научение может не произойти, и желание еды останется высоким, даже если есть негативный опыт. Все это из-за нарушенной реакции стриатума, потому что он продолжает реагировать на еду так, будто она все еще приносит сильное удовольствие.
При нервной анорексии нарушается баланс между системой вознаграждения (тот же стриатум и дофаминергические пути) и системой когнитивного контроля в префронтальной коре. Голодание меняет работу дофаминовой системы, снижая чувствительность к пищевым стимулам и усиливая реакцию вознаграждения на поведение, связанное с самоконтролем и ограничением. Таким образом, контроль веса и потребляемой еды может давать положительные эмоции и субъективно восприниматься как источник безопасности.
А еще в соцсетях и медиа мы постоянно сталкиваемся с контентом, где делается большой акцент на внешнем виде. Так социокультурные тенденции оказывают большое влияние на формирование сверхценного восприятия своего тела, что приводит к самообъективации и желанию соответствовать установленным нормам и правилам. Сверхценность тела выражается в том, что самооценка человека чрезмерно зависит от веса, формы тела и контроля над питанием. Тело становится основным критерием, по которому измеряется успешность и привлекательность, а остальные сферы жизни и источники самооценки отодвигаются на задний план или игнорируются.
Один из систематических обзоров, который обобщает данные 20 исследований, показывает, что использование социальных сетей связано с повышенной неудовлетворенностью телом и симптомами расстройств пищевого поведения.
Основные механизмы влияния социальных сетей:
То есть социальные сети могут быть триггером для РПП, но эффект зависит от типа контента и способа взаимодействия с платформой.
РПП и расстройства приема пищи — не одно и то же, они имеют разные акценты в клинической практике.
При РПП мы видим нарушенное поведение, восприятие тела и отношение к нему и питанию, видим эмоциональные и когнитивные нарушения. Еда становится способом контроля самооценки и эмоционального фона. К РПП относят нервную анорексию, нервную булимию и приступообразное переедание.
Расстройства приема пищи сопровождаются нарушением самого процесса питания: жевания, глотания, выбора пищи и восприятия ее текстуры. Искаженное восприятие образа тела часто отсутствует. К этим расстройствам относятся пика, расстройство руминации-регургитации, избегающее и ограничительное расстройство приема пищи (ARFID).
Считается одним из самых тяжелых видов РПП и обладает самым высоким суицидальным риском. Сопровождается прежде всего низким индексом массы тела (ИМТ) и стремлением поддерживать этот вес или продолжать снижать его до критически низких значений. Так может доходить до истощения и неотложной госпитализации.
Больные нервной анорексией сильно ограничивают себя в еде и постоянно контролируют съеденное, тщательно считая калории. Такие пациенты воспринимают себя толстыми, даже если их вес гораздо ниже нормы. Они могут постоянно взвешиваться или, наоборот, у них формируется избегающее поведение, и они не смотрят в зеркала и не фиксируют свой вес.
При нервной анорексии вес обычно снижается за 3–6 месяцев. Иногда пациенты теряют 20% от общей массы тела за полгода. Из-за голодания также отмечаются аменорея (отсутствие менструаций в течение 3 и более месяцев у женщин репродуктивного возраста), снижение плотности костей (риски возникновения переломов), брадикардия (замедление сердечного ритма, менее 60 ударов в минуту), сухость кожи и выпадение волос.
Выделяют следующие типы нервной анорексии:
Для нервной булимии характерны приступообразные переедания (1–2 раза в неделю) бо́льшим, чем обычно, объемом съеденного. Все это — на протяжении минимум трех месяцев. За перееданиями следуют эпизоды очистительного поведения: вызов рвоты, прием слабительных или мочегонных препаратов. Вес может быть в рамках нормы по ИМТ и даже выше.
Эпизоды переедания становятся неконтролируемыми и могут случаться несколько раз в неделю или в месяц. Иногда пациенты описывают эти приемы пищи как «высококалорийные и обильные», хотя объективно они могут соответствовать среднему рациону.
Происходит «необъективное переедание». Здесь главное не количество пищи, а субъективное переживание: человек испытывает сильное чувство вины, тревоги или стыда и стремится разрешить эти переживания. Кроме очистительного поведения, больные булимией прибегают к чрезмерным физическим нагрузкам, чтобы восстановить утраченный контроль и снизить эмоциональный дискомфорт.
Озабоченность внешним видом или его избеганием выражена так же, как и при нервной анорексии.
Здесь тоже происходят повторяющиеся эпизоды переедания, но отсутствует очистительное поведение. Переедания происходят как минимум один раз в неделю и сопровождаются потерей контроля над съеденным.
Им сопутствуют вина и тревога, но при этом нет прибегания к компенсаторному поведению. Например, интенсивные физические нагрузки и рвота. Может присутствовать озабоченность внешним видом, но не всегда.
Люди, страдающие этим расстройством, избегают различных продуктов или блюд, из-за чего возникает недостаток питательных веществ и калорий. Как следствие, снижается вес.
Сниженный интерес к еде или определенным группам продуктов может происходить из-за определенных сенсорных характеристик (текстура, запах, цвет, внешний вид) или из-за страха последствий употребления еды (страх подавиться, боязнь удушья или другие переживания за здоровье). У пациентов с ARFID нет цели контролировать вес.
Это употребление несъедобных веществ, предметов или пищевых ингредиентов, которое может привести к плохим последствиям для здоровья. Например, человек может съесть мел, песок, почву, бумагу или большое количество соли, сахара, муки или чего-то подобного. Само по себе это расстройство достаточно редкое.
Чаще всего пика проявляется в раннем детском возрасте, но также может быть у взрослых людей. Причинами такого поведения могут быть высокая импульсивность и потеря контроля, к нему могут прибегать, чтобы снизить тревогу или внутреннее напряжение. Иногда текстура или вкус объекта дают кратковременное ощущение удовлетворения.
Характеризуется повторяющейся регургитацией пищи, когда ее вновь и вновь пережевывают, повторно глотают или выплевывают без наличия медицинских причин для этого. Например, проблем с пищеварением.
Причины:
Навязчивая фиксация на «здоровом» питании, при которой стремление к «чистоте» и полезности еды становится источником тревоги, чувства вины и социальной изоляции.
Хотя орторексия пока не включена в DSM-5 и МКБ-11, она рассматривается как спектр РПП и обсессивно-компульсивных расстройств.
Люди с орторексией могут проводить часы, планируя рацион, избегают «нечистых» продуктов и теряют гибкость в питании. Это может приводить к дефициту питательных веществ, снижению массы тела и ухудшению качества жизни.
С точки зрения нейробиологии орторексию связывают с гиперактивностью систем самоконтроля и дофаминергических путей, аналогичной при нервной анорексии.
Лечение расстройств пищевого поведения — это всегда про комплексный подход, который включает психообразовательную часть, психотерапию и фармакотерапию.
Психообразование необходимо для понимания, как работают диеты, какое влияние они оказывают на метаболизм и набор веса. Важно делать акцент на осложнениях любого вида РПП и его последствиях для здоровья.
Психотерапия — важный и неотъемлемый компонент лечения РПП. Здесь цель работы — это прежде всего нормализация пищевого поведения, устранение цикла «диета-срыв». Ограничения в питании и четкие правила будут поддерживать этот цикл и усугублять течение расстройства.
Обязательный блок в терапии — работа со сверхценностью тела. Запускает диетическое поведение именно идея, что вес и форма тела — главные критерии успешности и привлекательности. В терапии же специалист уделяет много времени работе с искаженными убеждениями о фигуре, эмоциональной регуляции и снижению самокритики.
Терапия РПП обычно носит длительный характер — до одного года, но все индивидуально: сроки зависят как от вида РПП, так и от тяжести его проявлений.
Следующие подходы терапии используют с точки зрения доказанной эффективности.
Их задействуют при любом виде РПП. Протоколы работают с механизмом, поддерживающим РПП, — комплексом привычек, мыслей и эмоциональных реакций.
Сама терапия будет направлена на нормализацию питания с помощью составления графика регулярных приемов пищи, работу с образом тела и эмоциональной регуляцией, изменение дисфункциональных убеждений о себе. А в завершении — профилактику рецидивов и обучение навыкам, чтобы удержать результат.
Это протокол психотерапии нервной анорексии у взрослых. Строится на работе с пониманием уязвимостей личности (перфекционизм, ригидность, эмоциональная дисрегуляция) и факторов, которые поддерживают расстройство.
Направлена на работу с семьей, то есть главным помощником в выздоровлении при подростковой анорексии и булимии. На первом этапе терапии специалист помогает пациенту наладить питание для восстановления веса под контролем родителей. Затем начинается поддерживающий этап, во время которого восстанавливается социализация подростка. Еще одна важная ступень — работа с личными и семейными темами, касающимися не только питания.
Также при расстройствах пищевого поведения можно применять фармакотерапию, хотя это вспомогательная, а не основная стратегия лечения. Препараты могут воздействовать на нейротрансмиттеры и уменьшать некоторые симптомы вроде тревоги и перепадов настроения, однако они не способны исправить искаженное восприятие тела, изменить ритуалы в питании и проработать семейные факторы, которые лежат в основе расстройства.
Важно, что РПП часто коморбидно (то есть сочетается с другими диагнозами) с депрессией, тревожным расстройством, БАР, ПТСР и так далее. Наличие коморбидности — само по себе показание для назначения медикаментозного лечения.
Если у вас есть признаки РПП, то первое, что вы можете сделать уже сейчас, — это начать нормализовывать ваше питание и выстраивать дружеские отношения с любой едой. На самом деле еда не делится на хорошую и плохую. Еда — это про набор микроэлементов и витаминов, энергетическую ценность и удовольствие.
Из-за мифов мы также искаженно воспринимаем некоторые продукты. Но сладости, мучное тоже необходимы организму для поддержания энергии мозга и мышц, а жиры важны для здоровья гормональной системы и ее правильного функционирования.
Перечисляем, на что необходимо обратить внимание, чтобы распознать РПП у близкого.
Изменения в питании:
Изменение во внешнем виде или физическом состоянии:
Изменения в поведении и эмоциональных реакциях:
Начните с заботы: аккуратно поговорите с вашим близким человеком о том, что с ним сейчас происходит, как он себя чувствует, почему у него появились изменения в питании. Главное делать это безоценочно по отношению к его телу и приемам пищи, чтобы не вызвать чувство вины и стыда.
Не вмешивайтесь в питание, не заставляйте его есть то, что он считает «плохим» и запрещенным. На данном этапе это может усугубить состояние и усилить чувство вины.
Предложите вместе поискать психологическую помощь с акцентом на то, что специалист может помочь разобраться с его состоянием и отношением к своему питанию и телу. Мотивация на консультацию — это самый важный шаг для того, чтобы расстройство не прогрессировало, и она также повысит вероятность ремиссии. Начать можно с приема врача-психиатра или психотерапевта, специализирующегося на РПП, чтобы определиться с планом лечения.
Современные исследования и систематические обзоры показывают, что ремиссия при расстройствах пищевого поведения не является редкостью, и часто это вполне достижимый результат. Например, при нервной анорексии в краткосрочных исследованиях (которые длились меньше четырех лет) выздоровление наблюдается примерно у 30–40% пациентов. Однако в исследованиях с долгосрочным наблюдением (10–20 лет и более) доля полных или значительных восстановлений возрастает до 60–75%. При нервной булимии исследования показывают, что около 40–60% пациентов достигают полной ремиссии в пределах 5–10 лет с еще большей долей частичных улучшений.
В случае компульсивного переедания данные исследований показывают, что при качественном лечении (КПТ, фармакотерапия) около 50–70% людей удается существенно снизить или прекратить эпизоды переедания.
Это дает понимание, что расстройства пищевого поведения отлично поддаются лечению. Даже при анорексии и булимии, которые считаются одними из самых тяжелых расстройств, долгосрочные наблюдения подтверждают высокий процент восстановления. Цифры говорят о том, что даже если путь долгий и непростой, выздоровление достижимо.
