В повседневной жизни мы часто испытываем тревогу. Например, перед важным экзаменом или встречей возникает внутреннее волнение, страх, учащается сердцебиение, повышается потливость. Во всех этих случаях тревога выполняет важную функцию: помогает нам собраться и начать действовать. Но иногда она становится патологической, и человек испытывает ее постоянно: фоном или во время любого социального взаимодействия. Тогда тревога не помогает. Она превращается в тягостное состояние, которое мешает спать, учиться, работать, а в тяжелых случаях — выходить из дома.
Страх и тревога — тесно связанные феномены. Страх — реакция на угрозу, которая в настоящем воспринимается как неизбежная, а тревога направлена в будущее и относится к надвигающейся угрозе. С точки зрения эволюции тревога является адаптивным механизмом, обеспечивающим выживание, запуская реакцию «бей или беги». Тем не менее при ее чрезмерной интенсивности она дезадаптирует человека — таков механизм формирования тревожных расстройств.
Во всем мире с тревожными расстройствами живут более 300 млн человек, что составляет около 30% от всех психических расстройств. По другим данным, тревожные расстройства составляют около 7,3% от общей популяции.
Почему так? Какие биологические, психологические и социальные факторы влияют на формирование тревожных расстройств?
Наследуемость тревожных расстройств — 30–50%, и риск столкнуться с тревожным расстройством выше, если оно есть у кого-то из родителей. В одном крупном метаанализе ученые пришли к выводу, что у пациентов с генерализованным тревожным расстройством (ГТР) наблюдается гиперактивность миндалины при обработке эмоционально значимых стимулов. Эти данные подтверждают представление о тревожности как о нарушении нейронных сетей, отвечающих за эмоциональную регуляцию.
Стрессовые события в жизни, насилие или хронический стресс значительно повышают риск развития тревожных расстройств. Увеличивает шансы также гиперопека или, наоборот, эмоциональная холодность в семье.
У детей, демонстрирующих повышенную осторожность, застенчивость и избегание новизны, выше вероятность столкнуться с тревожными расстройствами. Люди, плохо переносящие неопределенность, склонны воспринимать любые двусмысленные ситуации как потенциально опасные. А это один из ключевых механизмов ГТР.
По МКБ-11 (международной классификации болезней) к расстройствам, связанным с тревогой и страхом, относятся:
Это чрезмерное беспокойство о возможных и реальных негативных событиях в различных аспектах жизни (работа, финансы, здоровье, семья). При ГТР присутствует общая тревога, которая не ограничена конкретными внешними обстоятельствами.
Симптомы:
Как правило, симптомы присутствуют в большинстве дней не менее нескольких месяцев подряд.
Характеризуется повторяющимися эпизодами сильного страха или тревоги, достигающих пика в течение нескольких минут — паническими атаками. Во время них у человека может появиться:
Такие симптомы могут возникнуть совершенно неожиданно, не только при столкновении с определенной ситуацией.
Панические атаки неизбежно влияют на разные сферы жизни. После как минимум одной атаки в течение нескольких недель или месяцев отмечаются:
Подробнее о паническом расстройстве читайте в нашем тексте.
Это выраженный страх или тревога в местах, где может быть трудно находиться или их неловко покинуть.
Человек боится не самих мест, а неспособности справиться с тревогой, если она в них возникнет. К ним относятся нахождение в транспорте, толпе, открытых или закрытых пространствах. Эти ситуации почти всегда вызывают тревогу, поэтому люди либо активно их избегают, либо переживают сильный дискомфорт. Связанная с ними тревога сохраняется несколько месяцев и больше, приводя к дистрессу, и мешает нормально функционировать.
Тревога и страх появляются при столкновении — или при ожидании столкновения — с одним или несколькими специфическими объектами.
Эти паттерны страха и тревоги не являются временными, а сохраняются на протяжении длительного периода времени. К таким фобиям относятся арахнофобия (страх пауков), акрофобия (страх высоты) и гемофобия (страх крови или раны).
В фокусе тревоги или страха — социальные ситуации, например беседа с другим человеком или прием пищи в присутствии других людей.
Человек обеспокоен тем, что окружающие негативно оценят его поведение. Когда социальный страх и тревога явно чрезмерны для культурной среды и приводят к значительному дистрессу, это указывает на отклонение от нормы.
Страх или тревога, возникающие при предстоящем или реальном расставании с человеком, к которому вы привязаны.
При этом реакция на разлуку не соответствует тому, как обычно реагируют люди того же возраста. Для детей трех-четырех лет страх расставания с мамой нормален, но если взрослый человек отказывается ехать на работу, лишь бы не уезжать от партнера, это уже не норма. Если ребенок девяти-десяти лет начинает плакать, когда мама опаздывает к нему на семь минут, это тоже тревожный звоночек. Такая тревога длится несколько месяцев и более.
Характерные проявления:
Ребенок (в редких случаях подросток) последовательно не говорит в определенных социальных ситуациях: например, в школе, при общении со сверстниками. Хотя в другой обстановке — дома, с близкими — проблем с речью не возникает.
При мутизме симптомы проявляются на протяжении нескольких недель, то есть дольше первоначального периода адаптации к новой среде. Здесь молчание не связано с отсутствием знаний языка или речевых навыков.
На основе современных научных рекомендаций в первую очередь людям с тревожным расстройством назначают антидепрессанты, точнее, группу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (в первую очередь сертралин и эсциталопрам) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин). Также одобрен для лечения ГТР прегабалин (в некоторых странах, включая Европу) и специфический анксиолитик буспирон, но в определенных ситуациях.
Краткими курсами рекомендовано применение транквилизаторов (в особенности бензодиазепинов) в дополнение к основной терапии, однако в клинических рекомендациях мнения на этот счет варьируются. Стоит также воздержаться от применения транквилизаторов при паническом расстройстве, так как они могут быть причиной формирования охранительного поведения. Оно призвано снизить переживания тревоги, но не устраняет сам страх. Самый яркий пример — прием транквилизаторов, которые снижают тревогу в моменте, однако человек может начать полагаться на них, чтобы «пережить» тревожные ситуации, избегая использования других более устойчивых стратегий.
Несмотря на то, что транквилизаторы эффективны в острые фазы, после отмены существует значительный риск зависимости, толерантности, ухудшения когнитивных функций, рецидивов. Доказательства, что они хороши в долгосрочной терапии, довольно слабые. Согласно рекомендациям, транквилизаторы нужно использовать вспомогательно и на протяжении короткого курса.
Существуют препараты с недоказанной эффективностью, однако некоторые специалисты активно назначают их как в качестве основного лечения, так и в дополнение к нему. К ним относятся: тофизопам, этифоксин, «Афобазол», «Адаптол», «Тенотен», фенибут. Эти средства, как правило, не включаются в международные клинические рекомендации из-за отсутствия подтвержденных рандомизированных контролируемых испытаний высокого качества.
После стабилизации состояния рекомендуется применять лекарственные препараты не менее 12 месяцев для снижения риска рецидива.
Психотерапия — равнозначный или предпочтительный метод лечения тревожных расстройств по сравнению с фармакотерапией при определенных состояниях. Часто применяется в сочетании с медикаментами при тяжелых, хронических или резистентных формах.
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — метод с наибольшей доказательной базой для всех тревожных расстройств, включая генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, социальную тревожность, фобии.
Еще один вариант — терапия принятия и ответственности (ACT), но ее результативность менее доказана. Это вид психотерапии, основанный на принятии внутреннего опыта, а не борьбе с ним, и на действии в соответствии с личными ценностями, несмотря на тревогу.
Групповая когнитивно-поведенческая терапия придерживается тех же принципов, что и индивидуальная КПТ. Но в групповом формате добавляется дополнительный терапевтический эффект за счет социального взаимодействия, поддержки и нормализации переживаний.
Доказательная база для EMDR (метод десенсибилизации и переработки движением глаз) при генерализованном тревожном расстройстве, социальной фобии или паническом расстройстве менее обширна и пока не настолько убедительна, как для ПТСР. Тем не менее, есть предварительные исследования, которые показывают потенциальную эффективность, но в клинических рекомендациях EMDR для этих состояний обычно рассматривается как дополнительный или экспериментальный метод.
Также существует большое количество методов, эффективность которых при лечении тревожных расстройств пока не подтверждена достаточными научными данными: гештальт-терапия, гипнотерапия, арт-терапия и многие другие.
Основная цель техник по переключению внимания — снизить уровень тревоги и вернуть человека в реальность.
Несколько простых упражнений:
Но важно и к ним подходить осознанно: техники переключения внимания, которые изначально применяются для облегчения тревоги, могут со временем превратиться в охранительное поведение — и тем самым поддерживать тревожное расстройство.
